Disulfiram 93

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Disulfiram para el abuso del alcohol: ¿Por qué es una droga tan eficaz por lo bajo-prescrito? b y Colin Brewer - Director Médico, el Centro de Stapleford, Londres. Atención Primaria en el Nuevo NHS; El otoño de 2001; 227-231. Originalmente Publicado: 11/19 / .2004; [Doctordeluca / Library / AddictionMeds / WhyDisulfiramIsUnderused01.htm]. Imagine la siguiente situación. Los servicios de cardiología en su área están a cargo de un consultor que cree que la cardiopatía isquémica no es tanto un problema médico como moral o - como él prefiere llamarlo - un uno. Una vez fue famoso por su amor por la comida y - inusualmente para un médico - fumaba 30 cigarrillos al día, pero cuando consiguió su primer infarto de miocardio, tomó la indirecta muy en serio. Así como dejar de fumar, perdió cuatro piedra, se convirtió en un habitual en su gimnasio local y un ciclo al hospital llueva o haga sol. Su nueva figura delgada línea está tan destacó como su nuevo protocolo de enlace similar a un banco. Ciertamente, sus factores de riesgo cardíaco son mucho más bajos de lo que solían ser, y él cuenta que si él puede hacerlo, por lo que puede que los demás. En consecuencia, casi nunca se le receta un medicamento, prefiriendo exhortaciones sobre la vida saludable. Ni siquiera se le prescribirá Xenical para aquellos que están seriamente tratando de perder su exceso de peso. Esto le hace querer a una pequeña minoría de sus pacientes que reciben un poco de emoción de las arengas acerca de sus debilidades por un carismático miembro de la clase media alta. Sustituto y que tienen una descripción bastante exacta de muchos NHS y la mayoría de los servicios privados de alcoholismo o de beneficencia. Los NHS pueden proporcionar algunas camas para desintoxicar el más moribunda (o en algunos casos, los más articulada) bebedores, pero sus servicios de consulta externa son casi una zona libre de la medicina, donde el tratamiento es totalmente psicológico y no en aquellos que no son claramente tratando suficientemente difícil. La filosofía de tratamiento se basa ya sea en el пїЅTwelve StepsпїЅ de AA o en varios tipos de asesoramiento. (Los modelos cognitivos-conductuales son populares.) Algunos de los servicios menos retrógrados están dispuestos a utilizar el acamprosato que tiene que ser tomado tres veces al día y cuesta el NHS sobre пїЅ49 para el suministro de un mes, pero si indican que éste podría considerar el uso de disulfiram ( Antabuse) que cuesta alrededor de пїЅ15, vienen a cabo el ajo y los espejos. Cuanto mejor informado queridos pueden comentan que desde que se introdujo hace más de 50 años, es obvio que no puede ser bueno. Al igual que muchos fármacos útiles, disulfiram fue descubierto por accidente. Durante y poco después de la guerra, Dinamarca tenía una epidemia de sarna. Entre otras cosas, el disulfiram es un antihelmíntico y acaricida. (Su monosulfiram analógica todavía se utiliza para este último propósito.) Dos científicos daneses que estaban estudiando para estas propiedades y después de la prueba a cabo en unas cuantas ratas, tomó un poco de sí mismos. Al día siguiente, ambos descubrieron que habían tenido la misma reacción desagradable cuando bebían su vidrio habitual de Carlsberg con la cena. Lo probaron a cabo en un colega desprevenido sólo para asegurarse, y el resto es historia. Excepto que los pocos fármacos han sido tan corto cambiado por sus investigadores que, con algunas honrosas excepciones, han logrado hacer caso omiso de uno de los hechos más importantes sobre él. La función del disulfiram es disuadir a beber por la amenaza - y, a veces la realidad - de una reacción desagradable si se consume alcohol. Es un fármaco eficaz en el sentido de que se va a producir este efecto de forma fiable en la mayoría de los pacientes que lo toman. Al igual que con todos los medicamentos, algunas personas necesitan una dosis mayor que otros para producir el efecto pero no hay muchos en los que el efecto deseado no se produce en absoluto, que es más que se puede decir de un buen montón de otras drogas. Un mito sobre el disulfiram es que tiene algo que ver con la terapia de aversión. La terapia de aversión no se utiliza mucho en estos días, pero el principio es que se combinan varias veces el ensayo de un pensamiento no deseado en particular o comportamiento пїЅ beber alcohol o abuso sexual de los niños, por ejemplo - con un estímulo desagradable, como una descarga eléctrica o una imagen penosa. O hacer que la gente beber mientras esté tomando Antabuse hasta que se sienten enfermos. Sin embargo, a pesar de que el disulfiram se utiliza de esta manera en sus primeros días por unos pocos investigadores, que donпїЅt conozco a nadie que lo ha hecho en los últimos 30 años. En realidad, el disulfiram es un elemento de disuasión y que disuade de beber en la misma forma y con la misma eficacia, como ver a un coche de policía en su espejo retrovisor disuade a exceso de velocidad. Por desgracia, muchos alcohólicos que buscan ayuda (una palabra que usan para cubrir todas las variedades de problemas de alcohol desde los más suaves a los más graves) en la imposibilidad de dejar de beber en el mundo real, incluso para un día o dos. Ellos saben que deben dejar de beber, pero tal es la fuerza de la costumbre que seguir haciendo lo que siempre han hecho, sobre todo si hay presiones sociales o psicológicos sobre ellos para seguir bebiendo. El disulfiram es un medicamento de acción relativamente larga. Su principal acción es la inhibición de deshidrogenasa de acetaldehído (ALDH) que conduce a niveles mucho más altos de acetaldehído que están normalmente presentes durante potable. Esto hace que el enrojecimiento de la cara, dolor de cabeza palpitante, náuseas y vómitos, que caracterizan a veces la reacción disulfiram-alcohol. (Deficiencia de ALDH determinada genéticamente es común en Japón y protege contra el abuso del alcohol. En los homocigotos para la condición, el abuso de alcohol es aparentemente nunca visto.) El efecto del alcohol que sensibilizan no sigue simplemente mientras que el disulfiram permanece en la sangre, pero hasta que se produce nueva ALDH. Este proceso puede tomar nada hasta una semana o más por lo que a diferencia de acamprosato, disulfiram no tiene que tomarse todos los días. Tres veces o incluso la dosis dos veces por semana puede ser suficiente. Sin embargo, al igual que todos los medicamentos, el disulfiram no funciona si no se toma. Dado que es típico de los alcohólicos que vienen para el tratamiento de que son muy ambivalentes acerca de renunciar a alcohol, aunque sea por un tiempo, se sigue muy natural que son igualmente ambivalentes acerca de tomar un medicamento como el disulfiram, que efectivamente les impide beber. Si simplemente dice a un paciente alcohólico: en la mayoría de los casos, el disulfiram se mantiene en su botella. Muy a menudo, la botella no se abre incluso para la dosis inicial. El pequeño número de pacientes que toman disulfiram regularmente por su propia iniciativa son por lo general el tipo de pacientes adherentes que les va bien con cualquier tipo de tratamiento. En consecuencia, debe causar ninguna sorpresa que cuando el disulfiram se da de esta manera, los ensayos controlados generalmente no muestran un beneficio significativo sobre la medicación placebo. Pero espera un momento. ArenпїЅt hay bastantes otras condiciones en las que los pacientes muestran comúnmente mal cumplimiento de un tratamiento farmacológico eficaz? Y por lo general a la conclusión de donпїЅt en estas condiciones que la respuesta es abandonar el tratamiento por completo: (respuesta sí, por supuesto que hay.). Lo que normalmente hacemos es tratar de encontrar maneras de mejorar el cumplimiento. En algunos casos, podemos hacer esto con inyecciones de depósito, al igual que con los antipsicóticos y los anticonceptivos. En otros casos, tratamos de encontrar una formulación que sólo requiere la administración diaria o semanal en lugar de tres o cuatro veces al día. Muy a menudo, involucramos a un tercero пїЅ un miembro de la familia o una enfermera de la comunidad - en ver que el medicamento se toma realmente. Esta es la rutina con los muy jóvenes y los muy viejos y que debería ser de rutina con disulfiram. Si examinamos sólo aquellos estudios en los que se administró el disulfiram bajo supervisión como parte del programa de tratamiento, lo que encontramos es que de los 13 controlados y no controlados 5 estudios, todos menos uno son positivos, ya menudo muy fuertemente positiva. Estos estudios se muestran en la Tabla 1 [Insertar tabla Uno aquí] (Para ahorrar espacio, las referencias se limitan en gran parte a estos ensayos. Las referencias completas se dan en el documento original en que se basa este artículo (Brewer et al) [20 En cualquier otra área de la medicina, donde había tantos estudios controlados que dan resultados positivos para un medicamento y sólo un estudio controlado que da un resultado negativo, sería juego, set y partido. Especialmente si resultó que en el único estudio negativo, supervisión del disulfiram didnпїЅt realidad ocurre porque los pacientes eran alcohólicos barrios bajos que didnпїЅt aparecer en la clínica para su medicación y las sanciones que teóricamente existían en caso de incumplimiento no se aplicaron. Una característica interesante e irónico sobre muchos de estos estudios es que no se llevaron a cabo por los médicos, que se podría esperar a estar sesgados a favor de los enfoques farmacológicos para el tratamiento del alcoholismo, pero los psicólogos clínicos. Uno de ellos, el profesor Nathan Azrin, se ha tomado la molestia de exponer en detalle exactamente cómo el negocio importante de la supervisión debe llevarse a cabo. Sus conclusiones más importantes son que la persona que realiza la supervisión debe ser alguien que el paciente tiene contacto regular con y que el disulfiram nunca debe administrarse en forma de comprimidos, porque muchos pacientes pretender que tragar y luego escupirla el momento los supervisorпїЅs atrás es convertido. El disulfiram se deben tomar siempre disuelto o suspendido en agua, que es muy fácil ya que se descompone rápidamente y no como la aspirina dispersables. El supervisor puede ser un miembro de la familia, siempre que así lo acuerden de antemano y que también está de acuerdo en que el miembro de la familia puede reportar cualquier incumplimiento a quien esté a cargo del tratamiento. Esto aumenta considerablemente la motivación de la normativa ya que itпїЅs un hecho afortunado de la vida médica que los pacientes a menudo van a hacer las cosas por su médico que wonпїЅt hacer por sí mismos o su familia. Sin embargo, el disulfiram también puede ser supervisado durante su asistencia a las consultas externas, por el personal del albergue en el caso de los alcohólicos que viven en albergues o centros de rehabilitación, o por enfermeras de la comunidad. En el caso del estudio controlado aleatorio de Azrin et al, estamos hablando de las tasas de abstinencia se aproxima al 100% a los seis meses, en comparación con 50% en un programa ambulatorio tradicional a base de AA. Después de seis meses de abstinencia disulfiram asistida, muchos pacientes se han acostumbrado a no beber y continuarán a abstenerse, o se reanudarán potable a niveles mucho más bajos, si se interrumpe el disulfiram. Y si son abstinentes en el disulfiram, que son mucho más propensos a subir de asesoramiento y otras intervenciones psicológicas donde se indica, y beneficiarse de ellos. Al igual que beber demasiado, no beber también puede convertirse en un hábito si se practica con bastante frecuencia en la vida real. Así que ¿por qué hay tanta oposición al uso de disulfiram? Hay varias razones, pero la simple ignorancia de la literatura es la principal. Incluso algunos académicos que deberían saber mejor mantener soltando el bulo de que los ensayos controlados no muestran ningún beneficio. Como muestra la tabla 1 se desprende que dicha doesnпїЅt aplica a disulfiram supervisado, que es muy eficaz. En realidad, muchos de los pesos pesados ​​médicas internacionales reales en la investigación del alcoholismo пїЅ gente como Jonathan polluelo en Escocia, Otto Lesch en Austria, Flavio Poldrugo en Italia, Mats Berglund en Suecia y Marc Galanter en el пїЅ Úsanos disulfiram ampliamente en la práctica clínica. Algunos médicos aceptan la evidencia de que la administración supervisada es la clave del éxito, pero objetan que la supervisión puede dar lugar a discusiones. A lo que la respuesta es que por supuesto que puede, pero no tanto como la mitad más episodios de loutishness borracho. El miedo excesivo de efectos secundarios es otra razón. La reacción disulfiram-alcohol puede ser grave, pero las muertes reales parecen ser muy rara (ninguno en mi experiencia), que es más de lo que se puede decir sobre el abuso de alcohol sin control. Muchos prescriptores potenciales parecen creer que el disulfiram es un fármaco hepatotóxico que por lo tanto no debe ser utilizado en los alcohólicos con pruebas hepáticas elevadas. En realidad, aparte de una hepatitis idiosincrásica muy rara que ocurre aproximadamente una vez cada 25.000 años-paciente (IпїЅve nunca había visto un caso a mí mismo en más de 30 años de prescripción) disulfiram en realidad protege contra la enfermedad hepática alcohólica y isnпїЅt contraindicado, incluso en la cirrosis. Erupciones son poco frecuentes y en su mayoría debido a la activación de níquel dermatitis, aunque paradójicamente, el disulfiram se utiliza en dermatología para el tratamiento de casos resistentes al quelar el níquel. La neuropatía es visto de vez en cuando, pero es dosis-dependiente y casi siempre son reversibles, especialmente si se detecta a tiempo. Los pacientes pueden y deben ser informados de los posibles efectos secundarios y advirtieron пїЅ como con cualquier medicamento пїЅ reportar posibles reacciones adversas con prontitud. Repito: en comparación con la toxicidad del alcohol, la toxicidad del disulfiram es trivial. El disulfiram es un medicamento muy bajo-anunciada en Gran Bretaña. probablemente porque itпїЅs tan viejo. De hecho, no estoy seguro de que IпїЅm IпїЅve haya visto un anuncio Antabuse en ninguna revista británica, aunque theyпїЅre bastante común en España y los EE. UU.. Creo que fue en un tiempo un poco de desánimo oficial de anuncios disulfiram del Departamento de Salud, a pesar de que uno de los folletos puestos a cabo por el mismo Departamento de Salud insta a los médicos a no olvidar el disulfiram supervisado como una de las opciones de tratamiento. (Y no: yo escribo didnпїЅt el folleto de mí mismo.) La última de las razones es la ideología. LetпїЅs volver a nuestro пїЅ imaginaria, pero por desgracia, no inimaginable - consultor, porque los consultores a menudo marcan la pauta para el tratamiento en su área. Como señalé en 1995, las grandes diferencias seguían existiendo entre regiones vecinas en la disponibilidad del aborto NHS casi 30 años después de la Ley [21] Aborto. discrepancias similares existieron пїЅ y probablemente todavía lo hacen пїЅ en la disponibilidad de mantenimiento con metadona, la intervención médica mejor documentado en el abuso de heroína. Estas discrepancias se deben a que tanto el sexo y las drogas son cuestiones morales, así como los médicos y pocos de nosotros son inmunes a las consideraciones morales. Desde luego, las de este alcohol пїЅ droga favorita. A pesar de numerosas proclamas oficiales que el alcoholismo es una пїЅdiseaseпїЅ, muchas personas se sienten incómodos con ese punto de vista. Muchos médicos que tratan a donпїЅt como los alcohólicos, en parte porque creen que hay isnпїЅt mucho que pueden hacer que los médicos y en parte porque sienten que пїЅthey lo trajo en themselvesпїЅ. En lo personal, me donпїЅt me importa el modo de clasificar el alcoholismo. Lo que me interesa mucho más es si como médicos, tenemos todas las intervenciones eficaces para ofrecer. Después de todo, yo supongo donпїЅt muchos médicos consideran que el embarazo no deseado ya sea como una enfermedad, sin embargo, pocos se niegan a ofrecer las numerosas intervenciones médicas altamente eficaces que existen en este campo. Sin embargo, algunos se niegan y tienen sus equivalentes en el tratamiento de la adicción. Algunos médicos creen que la respuesta a un embarazo no deseado es para las niñas (y, por supuesto, los chicos) a abjurar de la lujuria y empezar a ser пїЅgoodпїЅ. Otros médicos creen que la respuesta al alcoholismo no es medicamentos que pueden ayudar a los alcohólicos a beber menos o se abstienen, pero una especie de renacimiento existencial o пїЅspiritualпїЅ que cambiará por completo su actitud al alcohol ya la vida. Para estos médicos, AA no sólo es la mejor, pero a menudo el único tratamiento. El hecho de que en AAпїЅs propias cifras, la tasa de deserción es de alrededor de 95% doesnпїЅt les impida. Las clínicas privadas como el enfoque de AA también. Esto significa que ellos pueden personal sus programas de tratamiento con ex pacientes que donпїЅt mente está prestando cacahuetes porque ahora son пїЅtherapistsпїЅ y pueden пїЅconfrontпїЅ los pacientes clinicпїЅs al igual que ellos mismos eran пїЅconfrontedпїЅ cuando eran pacientes. Estos terapeutas AA-lavado el cerebro por lo general no saben nada de otros enfoques psicológicos para el alcoholismo, dejar que los médicos solo. De hecho, a menudo son hostiles a disulfiram y otras drogas porque significa dejar que los médicos en su parche. psiquiatras privados a menudo se ponen de acuerdo con esta disposición, porque a pesar de que donпїЅt tienen que pasar mucho tiempo con sus pacientes (que mustnпїЅt interferir con los misterios del proceso de asesoramiento) BUPA todavía les paga пїЅ45 un día. El disulfiram es un tratamiento por excelencia de pacientes externos. Naturalmente, rara vez se menciona en las clínicas que hacen su dinero principalmente por poner vagabundos en las camas. Los fármacos más nuevos como acamprosato y naltrexona también tienen un lugar en el tratamiento del alcoholismo. Me gustaría creer que son más eficaces, así como más nuevo pero aunque no hay ECA del disulfiram vs acamprosato se ha hecho, la evidencia favorece el disulfiram. Para la naltrexona, el mensaje es bastante claro: disulfiram supervisado gana sin esfuerzo. El disulfiram es sin duda un fármaco antiguo, pero parafraseando a Mark Twain, los informes de su muerte son prematuros. 1. BOURNE PG, JA Alford 27: 42-.48. 2. DM GALLANT, OBISPO MP FAULKNER MA et al. Una evaluación comparativa de las obligatoria (terapia de grupo y / o antabuse) y el tratamiento voluntaria del delincuente corte municipal alcohólico crónico, Psicosomática 1968; 9: 306-10 3. Liebson I LA Faillace. El refuerzo farmacológico de mantenimiento disulfiram пїЅ en el alcoholismo crónico. NIDA Monografía de Investigación 1971 pp 1266-1273 4. HAYNES SN. El manejo de contingencias en un programa administrado Antabuse municipal para los alcohólicos. Diario de la terapia de comportamiento y Psiquiatría Experimental 1973; 4: 31-32. 5. GERREIN JR, ROSENBERG CM 28: 798-802. 6. azrin NH. Las mejoras en el enfoque de refuerzo comunitario con el alcoholismo. Comportamiento de Investigación y Terapia 1976; 14: 339-348. 7. Liebson I, BIGELOW G 130: 483-485 8. 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